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  • 强迫症的认知行为模型理论

    强迫症,是一类以强迫思维和强迫行为为主要临床特征的精神疾病。患者会遭受反复性、持续性、侵入性的想法、图像、冲动(强迫思维)以及重复性行为(强迫行为)的折磨,同时这些症状往往是耗时的,如:强迫性回忆、强迫性检查和强迫性洗涤等。以上症状给患者以及其家人造成不良影响,严重降低其生活质量。

    关于强迫症的病因以及发展维持因素,有些人尝试从认知行为角度进行解释,认为功能失调性假设是导致强迫症的关键性因素;并提出相关的认知-行为模型。强迫症有不同的认知模型,每个模型都强调了它们在强迫症的发展和维持中涉及的不同的信念和认知过程,主要有六种认知评估类型在强迫症中起着至关重要的作用,这一点已经达成了广泛的共识。

    这些包括:

    1. 夸大的责任感

    2. 思想–行动融合

    3. 过分关注控制自己思想的重要性

    4. 对威胁的高估

    5. 对不确定性的不容忍

    6. 完美主义

     强迫症的认知行为模型理论

    PART 01强迫症的六大功能失调信念


    1、夸大责任感

    在认知理论的背景下,将责任操作上定义为“相信自己有能力带来或避免主观上认为重要的负面结果。也就是说,如果强迫症患者相信自己有责任在一种情况下预防伤害,即使伤害发生的可能性很小,他们也可能会进行强迫行为,因为他们倾向认为:不预防伤害在道德上等同于造成伤害;这意味着他们对疏忽引起的伤害的责任更加敏感。

    夸大责任感的典型信念如下:“我经常认为我对出错的事情负有责任”;“如果我在预见到危险时不采取行动,我要为任何不良后果负责”;“对我来说,不采取行动去阻止可能发生的灾难和造成灾难一样糟糕”;“当我听到悲剧的时候,我就会不由自主地认为这是我的责任”等等。


    2、思想-行为融合

    患者感受到闯入性思维,但是这种强迫思维在正常人中可能也会出现,但是患者通常难以区分思想和现实,甚至对于自己想法深信不疑,想着某件不道德的事情就像是自己做了这件事一样。而且思考某事会增加其发生的可能性,无论是对自己还是对他人。

    这些信念可能包括:“我思考一个想法是因为它很重要,它之所以重要是因为我思考它”,“如果我想一下,这意味着我希望它发生”“我侵入性的思想反映了我的本性,我有不好的想法意味着我是不好的”,“有一个坏想法就等于做了一件坏事”,“如果一个侵入性的想法突然出现在我的脑海中,它一定很重要”,“有一个不想要的想法意味着我真的想这么做”,“想到不好的事情更容易发生”,“有不好的想法意味着我很奇怪或不正常”等等。


    3、过分关注控制自己思想的重要性

    患者害怕对于自己思想失去控制,过度关注控制自己思想的需要。控制感对强迫症患者很重要, 同时患者对于对侵入性想法过度监控;相信这些入侵想法预示着某种灾难;相信一个人要为这种伤害负责,也相信人必须控制思想以避免伤害和减少痛苦,所以希望通过仪式性行为控制强迫思维、外在世界。

    常见的过分关注控制自己思想的重要性例子如下:“我必须时刻知道自己的想法,这样我才能控制自己的想法”,“如果我能控制自己的想法,我会成为一个更好的人”,“侵入性的想法意味着我失去了控制”;“如果我运用足够的意志力,我应该能够完全控制我的思想。”


    4、对威胁的高估

    强迫症患者倾向于高估伤害概率和伤害严重程度的认知偏差。强迫症患者会反复思考一些低风险的事情, 夸大负性事件发生的可能性, 并把后果想象得很严重。

    患者对于威胁的高估包括:“我相信世界是一个危险的地方”;“坏事更可能发生在我身上,而不是其他人身上”;“在我的生活中,小问题似乎总是会变成大问题”。


    5、对不确定性的不容忍

    长期以来,人们一直观察到强迫症患者往往很难做出决定,似乎更加谨慎;他们需要更长的时间来对物品进行分类,对自己决策的正确性也表现出更大的怀疑。决策困难可能源于对确定性的需求的信念。如强迫检查的患者经常不确定自己有没有关门,过分怀疑引起一遍又一遍的检查行为。

    典型的对于不确定性的低容忍想法包括:“如果我足够努力,我做的事情是完全肯定的”;”我必须确定我所关心的问题的答案,然后才能平息它们” “我不能容忍不确定性”“如果我对某事没有绝对的把握,我就一定会犯错误”。


    6、完美主义

    与强迫症相关的完美主义被定义为一种倾向,即相信每个问题都有完美的解决方案,完美地做某事(即不犯错)不仅是可能的,而且是必要的,即使是小错误也会有严重的后果。

    反映完美主义这些特征的信念包括:“在完成一件事之前,一直坚持做这件事是很重要的。“对我来说,部分失败和彻底失败一样糟糕”;“即使是小错误也意味着工作不完整”;以及“我在工作中犯错误也没关系”。


    这些功能信念的形成与家庭教养方式以及童年经历有一定关系,以夸大责任感为例。早期经验和关键事件是夸大责任感形成的重要原因,这种夸大责任信念是在童年时期随着特定的经历而发展起来的。Salkovskis等人提出五条夸大责任感的发展的路径。       

    根据作者的说法,这些途径包括:

    • 在童年时期被有意或无意地鼓励或提倡的广泛责任感;孩子被父母当作一些消极事件的替罪羊;

    • 僵化和极端的行为准则和职责规范;受人尊敬的权威人士反复灌输严格的行为准则,也会导致孩子对责任态度强化;

    • 过度保护的家庭环境,孩子被父母剥夺本该承担的责任;

    • 经历造成负面生活事件,在这些事件中,一个人的行为或不作为对自己或他人造成了一些负面结果。

    • 错误地认为某人的思想行动或不作为造成了严重不幸的事件。

    强迫症的认知行为模型理论
    强迫症的认知行为模型理论


     强迫症的认知行为模型理论

    PART 02强迫症的认知行为治疗


    关于强迫症的认知行为治疗主要分为认知和行为两个部分:

    1、认知调整:向患者充分解释强迫思维,使得病人理解自己疾病的发病与维持性因素,了解起发病经历,询问其发生的事情以及他们对于事件的看法,以及由事件引发的一些情绪。通过交流发现其存在的典型功能失调性信念,有针对性同时纠正强迫症患者的错误认知:包括可能存在的:对强迫想法的力量和重要性的过度估计以及对恐惧后果、责任以及完美的过度夸大。与功能失调信念作斗争,帮助患者与这些信念展开辩论,在现实中检验这些信念的不合理性。另一方面,教病人用正面的自我强化思维代替负面的认知,重建新的认知结构。

    2、行为上反应预防:向病人说明原理,让他置身于引起他焦虑的环境,同时阻止将要产生的强迫行为;另一方面,面对焦虑情境需要放松训练,让焦虑自然消退,使得患者相信体验到的东西不如想象中那么可怕,后果并非想象中的严重。暴露方式可以分为现实暴露和想象暴露。整个暴露过程都需要逐级暴露,最终达到患者适应焦虑的目的。


    参考文献:

    [1] APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.)[M]. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013.

    [2] Cognitive assessment of obsessive-compulsive disorder[J]. Behaviour Research and Therapy. 1997, 35(7): 667-681.

    [3] Salkovskis P M, Rachman S J, Ladouceur R, et al. Defining responsibility in obsessional problems[Z]. Proceedings of the Smith College Women’s Room – after the Toronto Cafeteria: 1996.

    [4] Salkovskis P M. Understanding and treating obsessive-compulsive disorder[J]. Behav Res Ther. 1999, 37 Suppl 1: S29-S52.

    [5] Salkovskis P, Shafran R, Rachman S, et al. Multiple pathways to inflated responsibility beliefs in obsessional problems: possible origins and implications for therapy and research[J]. Behav Res Ther. 1999, 37(11): 1055-1072.

    强迫症的认知行为模型理论
    强迫症的认知行为模型理论

      文稿:刘江慧

      编辑:韩慧琴

    审校:王振

    强迫症诊治中心前身为成立于2002年的强迫症诊疗研究中心,2017年更名为强迫症诊治中心。该中心主要依托上海市精神卫生中心临床心理科,致力于推进强迫症的规范化诊疗、康复和预防,提高强迫症的知晓率、治疗率、临床治愈率,降低复发率。目前已形成以药物治疗与心理治疗为主、物理治疗为辅,并开展科普教育和社会功能康复的整合式治疗模式。

    强迫症的认知行为模型理论

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    本篇文章来源于微信公众号: 强迫症诊治中心

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