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  • 如何治疗疑病症?来自最新研究的两个启示 | 专家视角

    医脉通导读


    疑病症患者担心自己患有严重的躯体疾病,而实际上没有。本病的治疗一直是个难题。患者对疾病的恐惧和怀疑并无根据,但很多患者并不愿寻求精神科的治疗。


    研究证据

    关于疑病症的治疗,Fallon等开展的研究提供了重要依据。研究将195名疑病症(DMS-4)患者随机分为4组:氟西汀组、认知行为治疗组(CBT)、安慰剂组、联合组(氟西汀+CBT)。已有研究表明,CBT和5-HT再摄取抑制剂(SRIs)各自均可有效治疗疑病症,而本项研究是首个探讨CBT联合SRI(氟西汀)治疗疑病症的研究。

     

    研究结果


    经整体分析,联合组患者的应答率为47.2%;单一治疗组(氟西汀组、CBT组)为41.8%;安慰剂为29.6%,各组间应答率无显著差异。但在二次分析中,当仅分析完成研究的患者,氟西汀组的应答率最高(81.3%),联合组为62.2%,CBT组为51.7%,安慰剂组为44.0%。

     

    成对比较显示,相比于安慰剂,氟西汀的疗效更优,且起效更快;而CBT的有效性并不优于安慰剂。

     

    令人意外的是,氟西汀联合CBT的疗效仅在很小的程度上优于单用氟西汀,事实上,联合组的应答率甚至低于氟西汀组。原因可能是联合组氟西汀的平均使用剂量(31mg/d)低于氟西汀组(40mg/d)。与这一解释相符,研究结果显示氟西汀在剂量超过40mg/d时的疗效显著优于不足40mg/d。


    该研究更多信息可参考:疑病症:氟西汀安全有效,但仍不好治 。


    分析

     ▲ 氟西汀的用量可以加大

     

    该研究若使用更高剂量的氟西汀,患者的应答率可能会更高。

     

    本项研究中氟西汀在两组中的使用剂量均低于以往类似的研究;低于临床常用剂量;低于治疗其他疾病(与疑病症相似的疾病,如强迫症、躯体变形障碍)的目标剂量。事实上,美国精神病学学会实践指南已经指出,如有必要,氟西汀用于治疗强迫症和躯体变形障碍时的使用剂量可高达120mg/d。

     

    由于强迫症、躯体变性障碍、疑病症这三种疾病均表现为强迫性的关注和过度的重复行为(即强迫性的仪式行为),因此,SRI用于治疗疑病症的使用剂量可能与治疗强迫症和躯体变性障碍的使用剂量相似。

     

    ▲ CBT的疗程可以延长

     

    相比于以往的研究,本项研究中CBT的疗效相对较差。但若仅分析完成研究的受试者,6次CBT治疗后就产生了52%的高应答率。因此,整体分析中相对较低的应答率可能是由于脱落率过高(1/3的患者没有完成超过6次的CBT治疗)。通常,如果6次治疗后仍应答不足,临床医师可能会延长治疗疗程。的确如此,一项meta分析显示,CBT的治疗次数(3-16次)与后期疗效的增加显著相关。

     

    CBT的疗程可以延长,在延长的治疗中,可以进一步加强CBT技巧,也可以学习其他可改善认知或行为的方法,一些用于治疗强迫症和躯体变形障碍的认知/行为疗法(如减少焦虑情绪,防止重复行为)也可用于疑病症的治疗。

     

    研究中的高脱落率表明,临床需要采取措施以提高CBT的治疗依从性,如动机性访谈,此法最初仅用于治疗物质使用障碍,随后逐渐用于多种疾病。由于疑病症患者接受精神治疗的意愿较弱,因此动机性晤谈尤其适用于本病。

     

    DSM-5定义


    DSM-5对DSM-IV 中的疑病症做了一些改变,DSM-5没有为疑病症设置独立的章节,而是将疑病症分为躯体症状障碍(somatic symptom disorder)和疾病焦虑障碍(illness anxiety disorder),均纳入在「躯体症状及相关障碍」章节中。

     

    躯体症状障碍强调令个体感到痛苦或对日常生活具有破坏性的躯体症状;相反,疾病焦虑障碍强调个体存在患有某种严重疾病的先占观念,而不过多地强调躯体症状(躯体症状仅为轻微,或不存在)。

     

    DSM-5对疾病焦虑障碍的定义与强迫症有所重叠,特别是当不存在躯体症状时,过度关注患病的恐惧感,并表现为过度的重复行为。结合前文所述,这种重叠进一步表明,治疗疑病症可使用更大剂量的氟西汀(耐受情况良好且必要时)。

     

    关于疑病症乃至范围更广的躯体症状及相关障碍的治疗,临床尚需要更多具有指导意义的研究。 


    文献索引:

    1. Katharine A. New Insights on the Treatment of Hypochondriasis.American Journal of Psychiatry. August 01, 2017.

    2. Fallon BA, et al. A Randomized Controlled Trial of Medication and Cognitive-Behavioral Therapy for Hypochondriasis. AJP in Advance (doi: 10.1176/appi.ajp.2017.16020189).

    3. 精神障碍诊断与统计手册(第五版)(DSM-5). 北京大学出版社.2015.


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