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  • 如何解决疑病症(健康焦虑)

    本文源自Erik Hedman-Lagerlöf等人在BMJ上发表的一篇文章,他们结合文献以及临床经验总结了如何帮助有健康焦虑的病人。这篇文章也征取了一位与健康焦虑斗争了6年的病人的意见和想法。


    一位46岁的男病人来他的全科医生处看病,他很担心他的间断性胸痛及胸闷发作。他最近的冠脉CT检查是正常的。在过去的一年中,由于各种症状他已经看过很多不同的全科医生了,这些症状在医生解释或进一步的检查之后可以缓解。


    我们对于自己的健康情况会有正常程度的担忧,但这有时可能转变成一种持续的、过度的对患严重疾病的恐惧。这通常被叫做健康焦虑(或患病焦虑)。在这篇文章中,我们根据已有的循证医学证据和自己的临床经验,为临床医生提供实用性的建议来鉴别以及帮助那些有持续的,引起功能损害的健康焦虑的病人。

     

    当你考虑患病焦虑的时候,应该涉及哪些问题?


    健康焦虑很常见,在医疗环境中,患病率估计高达20%。在第5版的精神疾病诊断与统计手册(DSM-5)中躯体症状及疾病焦虑障碍代替了疑病症的说法,但是在临床实践中通常更倾向于使用更加没有歧视倾向的词语:健康焦虑。无论使用哪一个词,最中心的问题是回答:与真实的风险相比,病人的担忧是不是过度了,以及这种过度的担忧对他们的生活造成了什么影响。和那些没有健康焦虑的人相比,这些病人通常会进行更多的检查和检验,使用更多的医疗资源。尽管儿童也会出现健康焦虑,这种问题通常是在成人之后才开始出现的,有一个慢性的波动性的病程。患有躯体疾病并不能除外健康焦虑,很多病人两者都有。

     


    评估健康焦虑的线索


    1、进行解释以及安慰之后,对于健康的担忧很快又重复出现。一项研究显示,向60位接受内镜检查的成人解释他们检查结果没有任何严重的问题,在那些有很高水平的健康焦虑的病人中,在内镜检查之后的24小时后,他们对健康的担忧以及疾病观念重新出现,并且在之后一年的随访中持续存在。那些健康焦虑水平低的病人,很快就减少了担忧和疾病信念的程度,持续了一年。


    2、反复就诊。


    3、在网上花大量的时间来查询健康相关的信息,这种情况有时也被描述为网络疑病症。这可能引起焦虑以及痛苦,因为它可以增加把正常的躯体感觉当作是严重的躯体性疾病表现的风险。


    4、健康担忧导致了实质性的躯体功能损害。



    在接诊的过程中怎样和病人讨论健康焦虑


    允许病人完全的表达他们的症状,不打断他们,可以使病人感觉到医生在很认真的听取他们的想法,并且认真的对待这些问题。

    用以下这些问题来鉴别病人是否有健康焦虑:


    1.你对这种情况是否担心很多?一般情况下你总是很担心自己的健康吗?你认为在过去,你有没有被医生认真对待的情况吗?

    一些有健康焦虑的病人,至少对这些问题中之一的回答是肯定的。


    2.你害怕可能发生的最坏的事情是什么?这个问题能够帮医生理解是什么原因促使了这种担忧。


    3.你是什么时间开始变得更担心自己的健康的?诱发因素可能是他们或是某个家庭成员诊断了一种严重的疾病或是一个亲人死亡的情况或者是其他外部的压力。


    4.这种对自身健康的担心,怎样影响了你的工作、社会生活以及家庭生活。病理性健康焦虑的特征是它能够引起对健康的过度监测和检查,因而由于无法忍受的焦虑产生了很大的痛苦。


    焦虑的病人不仅对躯体感觉非常关注,也非常关注获取医学信息,而这些医学信息很容易被误解。他们可能花费几小时的时间来寻找皮肤的损伤、数自己的脉搏、量血压,向亲属寻求安慰,或者是从网上查询信息。这种过度的寻求信息通常并不能给他们的症状提供解释,反而让焦虑变得更糟,很多人开始避免能够使身体产生某种感觉的场所或是活动,例如医院、墓地、体育活动,这种逃避性的行为会降低生活的质量,而且会使健康焦虑持续存在很长一段时间。



    一种简略的健康焦虑筛查工具,例如,疾病态度的躯体关注程度评分表能够帮助鉴别那些有严重健康焦虑的病人。
    使用疾病态度的具体关注程度评分表来筛查健康焦虑,需要询问病人下列问题(答案包括没有,很少,有时,经常,或者是大多数时间)


    1、当你读到或者是听到一种疾病的时候,你会出现和这种疾病类似的症状吗?
    2、当你注意到身体的某种感觉时,你是否会觉得想其他的一些事情很困难?
    3、当你感到身体的某种感觉是你会担忧吗?


    评分以及解读:没有=0分,很少=1,有时=2,经常=3,大多数时间=4。总分:0~12分。≥6分,表示区别于一般群体的严重健康焦虑,敏感性是92%,特异性是90%。

    看病人是否有共患疾病


    很多健康焦虑的病人有共患的其他精神健康问题,见下表,如果发现病人一种其他的精神健康问题,要和病人讨论哪一个是引起最多痛苦的情况以及希望先处理哪个问题。

     

    健康焦虑的鉴别诊断


    健康焦虑——对于健康的过度担忧引起功能损害。
    广泛性焦虑障碍——在某几个方面会产生焦虑,例如,财务或工作相关的焦虑。
    强迫性障碍——临床最主要的表现是由于强迫性的思维导致的一种仪式性的行为。
    惊恐障碍——反复的急性惊恐发作。
    医学无法解释的症状——引起问题的主要是一些症状,例如疼痛或颤抖的症状,然而在健康焦虑的情况中,引起问题的是对严重疾病的恐惧。

    你应该做些什么
    对于一些有持续的引起功能损害的健康焦虑的人来说,通过与临床医生、精神治疗师形成对于问题的一致性理解,可以帮助他们改善症状,有时需要使用药物。


    避免安慰
    安慰对有健康焦虑的病人来说像是一种成瘾性的药物,它可以很快地缓解病人的问题,但是很快又会复发,有时甚至在该次就诊结束时就会出现。相反地,临床医生可以对病人说,“很明显你很担心你的健康,我们有很多种方式可以帮助你改善这种情况,而且不会影响任何你正在接受的其他治疗。”最后一句话很重要,因为病人有时会担心如果他们承认了自己有健康焦虑,他们其他的健康问题就会被忽略或不被重视。


    承认症状
    承认病人的症状是真实的,而且是他们真正在经历的问题。通过把焦虑作为最重要的症状,认识到严重的焦虑可能会带来多大的痛苦,你就可以使病人的感受变得合理化,增加病人治疗的动机。


    提供其他的解释
    临床医生的一个很重要任务就是向有健康焦虑的病人解释很多种的感觉可能是焦虑的症状而不是疾病的症状,例如在这个病例中心悸,胸痛,胸闷的症状。我们通常会向病人解释说,健康焦虑像是一种虚假的疾病预警:恐惧是机体的警报系统,在疾病威胁出现时帮助我们生存。而在健康焦虑的病例中,身体的警报系统甚至在没有实际性威胁的时候也会响起来。


    我们使用的另一个工具是,让病人认识到我们身体“吵闹的”状态是自然的。大多数的感觉并不是严重疾病的症状。向病人提供与上述的解释保持一致的书面文字信息。

    讨论治疗的选择
    首选治疗是认知行为治疗。在英国,健康焦虑的治疗可以通过精神治疗服务渠道(IAPT)获得。全科医生要向非医学治疗师建议病人的健康焦虑是需要治疗的问题,而且进一步的检查不应该延迟治疗。


    对于那些有引起机体功能损害的健康焦虑,有治疗意愿但是又不愿意进行认知行为治疗的可以考虑抗抑郁药。研究显示氟西汀和帕罗西汀治疗健康焦虑的病人比安慰剂有效,但是这些随机试验很少,样本量通常很小,脱落率很高。

    明确病人是否理解并且安排随诊
    对躯体感觉以及健康相关信息的错误理解是健康焦虑的核心特征。因此在接诊过程中,为了使这种风险降到最低,让病人对你们讨论过的问题进行总结。
    一次或几次的随访预约可能也有帮助,可以用来处理那些在接诊之后产生了疑问,并且监测情况是否有改善。

    小结

    • 如果病人讲述有引起痛苦及功能丧失的对于健康状况的过多焦虑和担忧,需要考虑健康焦虑的存在。

    • 要避免常规的安慰病人说,“没事,一切都好”。而是应该承认病人的担忧,建议病人寻找方法来解决问题。

    • 针对健康焦虑的认知行为治疗是一种有效的治疗方法。


    临床实践反思

    怎样区分对一种症状的正常担忧和健康焦虑状态。
    对于有意愿进行精神心理治疗的有健康焦虑的病人,你可以把他们转诊到哪里?


    参考文献:Erik Hedman-Lagerlöf, Peter Tyrer, John Hague, Helen Tyrer. Health anxiety. BMJ 2019;364:l774 doi: 10.1136/bmj.l774.


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